PERCEPTAGE ACADEMY REGISTRATION FILL OUT THE FORM BELOW AND A MEMBER OF OUR TEAM WILL CONTACT YOU Nom/Name * First Name Last Name Date de naissance/Date of Birth * MM DD YYYY Courriel/Email * Tétéphone/Phone (###) ### #### * Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle ou pénale, ou faites-vous présentement l’objet de poursuites de nature criminelle ou pénale ? / Have you ever been convicted of a criminal or penal offence, or are you currently facing criminal or penal proceedings? Yes No * Dans le cas où la session que j'ai choisie est en ligne, je confirme que pour les fins de la formation, je dispose d’un ordinateur, d’une caméra web fonctionnelle ainsi qu’une connexion filaire à Internet haute vitesse/ In the occasion that the session I chose is online, I confirm that for training purposes, I have a computer, a functional webcam and a wired high-speed Internet connection * Yes No * Dans le cas où la session que j'ai choisie est en personne, je confirme que je suis en mesure de me déplacer à l'Académie Perceptage pour la durée complète du cours, y compris la formation de secourisme en Milieu de travail/ In the occasion that the session I chose is in person. I confirm that I am able to travel to Perceptage Academy for the full duration of the course including the First Aid Training. Yes No * Avez-vous suivi la formation d'agent de sécurité ou disposez-vous d'un permis valide d'agent de sécurité?/ Have you completed security guard training or have a valid security guard licence? * Yes No Quel horaire vous intéresse ? / What schedule are you interested in? Jours de semaine du lundi au vendredi : 2 semaines / Week Days (Monday-Friday: 2 weeks) Soirées de semaine du lundi au vendredi : 4 semaines / Week Nights (Monday-Friday: 4 weeks) Week-ends samedi et dimanche : 4 semaines / Weekends (Saturday & Sunday: 4 weeks) Comment avez-vous entendu parler de nous? Recherche Google (Google Search) Bouche à oreille (Word of Mouth) Réseaux sociaux (Social Media) Recommandation d’un ami (Friend’s Recommendation) Autre (Other) Message Merci / Thank you!